Интенсивная терапия неотложных состояний

В течение 1-3 с после повреждения сосуда тромбоциты прилипают к поврежденным эндотелиаль-ным клеткам, коллагеновым волокнам, базальной мембране. Одновременно с адгезией происходит активация тромбоцитов под воздействием коллагена, тромбина, адреналина, для которых на мембране тромбоцитов имеются специфические рецепторы. Когда миллионы тромбоцитов соединяются в агрегаты, они разрушаются с освобождением АДФ, серотонина, адреналина, метаболитов про-стагландинов (тромбоксан А2) и своих факторов свертывания, под влиянием которых агрегация становится необратимой. Действие всех активаторов тромбоцитов катализируют Са2+. Активированные тромбоциты изменяют свою форму и активацию гликопротеиновых комплексов ПЬ/Ша, которые служат рецепторами для фибриногена. С мембранами активированных тромбоцитов связываются молекулы фибриногена, образующие мостики между соседними тромбоцитами. Соединенные друг с другом молекулами фибриногена активированные тромбоциты, прикрепленные с помощью фактора Виллебранда к сосудистой стенке в месте ее повреждения, образуют тромб. Он способен остановить кровотечение в капиллярах, мелких венулах, но не может обеспечить гемостаз в артериальной системе. Одновременно активируется сосудистый компонент гемостаза, зависящий от эффективности неисчерченной мышечной ткани, соединительнотканного аппарата стенок артериол и венул и проницаемости капилляров. При нарушении целости сосудистой стенки пораженная часть сосуда рефлекторно суживается, ток крови и проницаемость капилляров уменьшаются. Таким образом, тромбоцитарнососудистая фаза гемостаза обеспечивается физиологическими (тромбоциты, регуляция тонуса и проницаемости сосудистой стенки) и биофизическими (Z-потенциал) механизмами.

admin :: Сен.05.2009 :: Дыхание и кровообращение ::

С этого момента начинается вторая фаза гемостаза - процесс свертывания крови и образования сгустка плазмы, продолжающийся 1 -2 мс. За такое короткое время происходит последовательное образование тромбопластина, тромбина и фибрина. Все вещества, принимающие участие в этом процессе или создающие условия для его реализации, называются факторами свертывания крови. Они делятся на две основные группы: плазменные и тромбо-цитарные. Первые обозначаются римскими цифрами (по хронологии их открытия), вторые - арабскими.
Образование сгустка крови может происходить с помощью тесно связанных между собой внешней и внутренней систем свертывания. В циркулирующей крови присутствуют все необходимые факторы внутреннего пути и его активация начинается при контакте крови с отрицательно заряженной поверхностью (коллагеновые волокна). Внешний путь свертывания крови активируется тканевым тромбопластином, который освобождается поврежденными клетками эндотелия. Большое количество тканевого тромбопластина обеспечивает "ремонт" пострадавших клеток и мембран. Активный тромбопластин является продуктом обеих систем коагуляции. Сначала активируется фактор XII Хагемана и вступает в контакт с XI фактором (предшественником тромбопластина плазмы крови), который вовлекает в процесс IX и VIII факторы внутренней системы свертывания. Внешняя система поставляет VII фактор - проконвертин, образующий тканевой тромбопластин. Факторы X (Стюарта) и V (проакцелерин) содержатся как в плазме крови, так и в тканях. После активации фактора X оба пути соединяются. Помимо указанных факторов, в процессе образования тромбопластина принимают участие кефалин и тромбоцитарные фосфолипиды, а катализатором большинства реакций является Са2+.

admin :: Авг.29.2009 :: Дыхание и кровообращение ::

В третьей фазе из тромбопластина образуется протромбин - (фактор II), который под влиянием про-тромбиназы переходит в тромбин, играющий ключевую роль в процессе свертывания крови. Тромбин активирует тромбоциты, факторы и профакто-ры коагуляции, стимулирует фибринолитическую систему эндотелиальных клеток, вызывает миграцию лейкоцитов и регулирует тонус сосудов. Однако основная его задача - превращение фибриногена в фибрин. Как только концентрация этого фермента в крови становится достаточной для преодоления действия антитромбинов, он быстро превращает растворимый фибриноген в фибрин-мономер и ускоряет отложение фибрина на месте повреждения за счет активации факторов XI, V, VIII. Образование фибриногена происходит в три этапа. Сначала под действием тромбина из фибриногена А возникают мономеры фибрина (жидкий фибрин, фибриноген В). Затем происходит полимеризация мономеров в растворимый фибрин (фибрин S). Под влиянием XIII фактора (фибриназа), активированного тромбином, этот фибрин становится нерастворимым (фибрин I).
На этом процесс организации сгустка не заканчивается. Воздействие тромбоцитарных факторов приводит к ретракции (уплотнению и сжатию) сгустка, а затем и лизису его.

admin :: Авг.22.2009 :: Дыхание и кровообращение ::

Одновременно с активацией XII фактора включается система естественных ингибиторов факторов свертывания и начинается четвертая фаза свертывания крови. Ингибиторы нейтрализуют действие тромбина и других факторов коагуляции. Противосвертывающая система состоит из 5 антитромбинов, блокирующих активность тромбина. Наиболее сильным антитромбином является фибриноген, который адсорбирует на себе тромбин и предотвращает распространение тромбоза. Столь же активными антитромбинами являются гепарин и его кофактор. Они тормозят образование тром-бопластина, реакцию превращения фибриногена в фибрин, разрушая фактор X, а также косвенно активируют фибринолиз. Основным естественным ингибитором тромбина является антитромбин III, который разрушает тромбин в плазме крови, VI -ускоряет действие III. Действие антитромбина III значительно ускоряется под влиянием эндогенного гепарина. Кроме того, имеется группа ингибиторов, разрушающих факторы факторы свертывания крови VII, IX и XIII. Помимо антитромбинов, в физиологическую противосвертывающую систему входят тканевые и плазменные антитромбопласти-ны и антифибриногены. Механизм и точки приложения их действия изучены недостаточно. Противосвертывающая система включается при появлении в крови избыточного количества тромбина. При этом в кровь из лаброцитов (тучных клеток) выделяется гепарин, который образует комплексы с фибриногеном и другими белками плазмы крови. Эти комплексы обладают антикоагулирую-щими и фибринолитическими свойствами. Однако одной этой системы для лизиса образовавшегося сгустка иногда недостаточно, и тогда включается дополнительная защитная система - фибринолити-ческая.

admin :: Авг.15.2009 :: Дыхание и кровообращение ::

Основным действующим агентом этой системы является плазмин. В крови он находится в виде неактивного предшественника - плазминогена. Превращение плазминогена в плазмин происходит под влиянием естественных активаторов тканевого (ТАП) и урокиназного типа. ТАП синтезируется кишечником и эндотелиальными клетками сосудов; урокиназный - тканью почек. Синтез ТАП происходит постоянно, но он быстро нейтрализуется специфическим ингибитором - ИАП-1 (гликопротеин быстрого действия), способным быстро ингибиро-вать в плазме как тканевой, так и урокиназный активаторы плазминогена. Синтез ИАП-1 происходит в различных тканях, включая эндотелиальные и гладкомышечные клетки сосудов под контролем гормонов, эндотоксинов, цитокинов. Главную роль в этом процессе играет тромбин, который одновременно стимулирует синтез ТАП и ИАП-1 неповрежденным эндотелием вокруг фибринового тромба. При этом ИАП-1 сразу инактивируется активированным протеином С, образующимся на мембране эндотелиальных клеток под воздействием комплекса тромбомодулин-тромбин. В нормальных условиях системы активации и торможения фибринолиза находятся в динамическом равновесии. Однако при ИБС, остром инфаркте миокарда, венозной тромбоэмболии и сепсисе это равновесие нарушается в сторону синтеза ингибиторов фибринолиза (ИАП-1) и снижения выделения ТАП эндотелием. Фибринолиз - это распад фибрина до пептонов, которые выводятся с мочой. Он способствует свободному, беспрепятственному кровотоку, поддерживает в нормальном состоянии вязкость крови, восстанавливает проходимость тромбированных сосудов. В течении процесса существенное значение имеют продукты распада (деградации) фибриногена и фибрина : X, А, В, С, I, D, Е. Они тормозят активность тромбина и нарушают образование фибрина. Весь процесс фибринолиза активизируется фактором XII свертывания крови. Именно он активирует плазминоген, превращая его в плазмин. Кроме того, фактор XII связывает все системы с кининовой, которая представляет собой группу ферментов, напоминающую систему свертывания крови. Общее количество составляющих ее факторов неизвестно. Эти вещества не образуются в железах и не секретируются в кровь, они синтезируются в крови или тканях из неактивных предшественников под влиянием определенных ферментов и действуют по типу местных или тканевых гормонов.

admin :: Авг.08.2009 :: Дыхание и кровообращение ::

Активация свертывания крови приводит к увеличению концентрации кининов. Обе системы принимают участие в патогенезе асептических и аллергических воспалительных реакций организма. Развитие воспаления находится в прямой зависимости от количества активированного фактора XII и образовавшегося брадикинина.
Кроме кининов, связанных с системой свертывания крови и фибринолиза, в реакции сосудов при тромбообразовании принимают участие простог-ландины. Непосредственное действие на тромбо-образование оказывает простагландин Е1 (про-стациклин), тормозящий агрегацию тромбоцитов. Таким образом, имеется тесная взаимосвязь между всеми системами, что в значительной степени затрудняет диагностику нарушений свертывания крови в клинической практике. Целью клинических исследований является выявление причин кровоточивости; диагностика тромбоза или предтромбо-тического состояния; контроль за анти- или проко-агулянтной терапией; определение функционального состояния организма.
Кровотечение может возникнуть в результате дефицита любого фактора свертывания крови. Кровоточивость возникает также при появлении в крови аномальных факторов свертывания типа протромбина - "Барселона" или фибриногена -"Балтимора", "Сан - Луи" и т. п. Для диагностики нарушений гемостаза рекомендуют комплекс пробирочных методов исследования и тром-боэластографию. Определение общего времени свертывания крови, времени рекальцификации, протромбина, тромбинового времени, толерантности плазмы к гепарину, свободного гепарина, фибриногена, фибриназы и времени фиб-ринолиза достаточно для уточнения причин кровоточивости. Лабораторная характеристика сосудистой и тромбоцитарной фаз первичного гемостаза может быть получена на основании определения времени свертывания крови, количества тромбоцитов и ТЭГ (константа МА). Первая фаза свертывания крови характеризуется временем рекальцификации, толерантностью плазмы к гепарину, величинами R + К на ТЭГ, вторая - протромбино-вым индексом, количеством проакцелерина (фактор V), проконвертина (фактор VII) и фактора X, третья - тромбиновым временем, количеством свободного гепарина и фибриногена. Фибринолиз характеризуется временем спонтанного фибринолиза, лизисом эуглобулинов и количеством ПДФ.
Наибольшие трудности представляет выявление тромбоза и предтромбоза.

admin :: Авг.01.2009 :: Дыхание и кровообращение ::

В неповрежденном сосуде внутренняя оболочка и форменные элементы крови заряжены отрицательно. Поэтому эритроциты, лейкоциты и тромбоциты отталкиваются друг от друга и от стенки сосуда и не прилипают к ней. Если целость эндотелия нарушается, то в этом месте возникает положительный заряд и клетки крови притягиваются, образуя гемостатический барьер, восстанавливая отрицательный заряд и целость стенки сосуда. Первыми на месте дефекта появляются тромбоциты. Тромбоциты и плазменный компонент системы гемостаза поддерживают резистентность стенки сосудов путем отложения тромбоцитов, их фрагментов и фибрина в месте повреждения эндотелия. Ежедневно около 15% циркулирующих тромбоцитов расходуется на ангиотрофическую функцию. Они связывают тромбоцитарнососудистый и коагу-ляционный механизмы гемостаза, являются центром образования тромба.

admin :: июля.15.2009 :: Дыхание и кровообращение ::

Тромб - конечный результат сложного взаимодействия сосудистой стенки, тромбоцитов, свертывающей, противосвертывающей, фибринолитичес-кой и кининовой систем организма. Образование тромбов в сосудах предупреждается наличием на эндотелии так называемого Z-потенциала, синтезом простациклина и эндотелиального фактора расслабления, которые тормозят адгезию и агрегацию тромбоцитов. Клетки эндотелия выполняют также антикоагулянтную и фибринолити-ческую функции. На их мембране находится комплекс тромбин-тромбомодулин, активирующий протеин С - мощный антикоагулянт. Вместе с тромбомодулином, тромбином и кофактором - протеином S активированный протеин С участвует в инактивации факторов свертывающей системы крови и ускоряет фибринолиз. Гепарин и гепарино-иды, также связанные с мембраной, в присутствии антитромбина III блокируют один из ключевых факторов свертывающей системы - тромбин. Кроме того, эндотелиальные клетки синтезируют активаторы тканевого и урокиназного плазминогена. Равновесие между антикоагулянтной и прокоагу-лянтной функциями эндотелиальных клеток нарушается при повреждении эндотелия вследствие травмы или заболевания (атеросклероз). При этом сосудистая стенка утрачивает присущую ей тром-борезистентность, и в месте ее дефекта образуется вначале тромбоцитарный, а затем и фибриновый тромб.

admin :: июля.15.2009 :: Дыхание и кровообращение ::

Система гемостаза обеспечивает нормальную деятельность организма, его целостность, приспособительные реакции, сохраняет кровь в сосудистом русле, предотвращает кровоточивость и восстанавливает кровоток в случае окклюзии сосуда тромбом. Она влияет на реологические свойства крови, микроциркуляцию, проницаемость сосудов, процессы заживления ран, иммунологические реакции и гомеостаз. Гемостаз - многокомпонентная система, составными элементами которой являются кровь, стенки сосудов и органы, синтезирующие и разрушающие факторы свертывания крови и сосу-доактивные вещества. В сохранении равновесия в системе гемодинамики и поддержании транскапиллярного обмена участвуют химические факторы сосудистой стенки и форменные элементы крови. Потерю крови из неповрежденного сосуда предотвращает его стенка, структура и функции которой зависят от свойств образующих ее клеточных элементов и внеклеточного матрикса. синтезирующего клетки. Все компоненты сосудистой стенки (эндотелий, субэндотелий, оболочки) участвуют в реакции на травму. Эндотелий играет одну из главных ролей в процессе гемостаза. Он поставляет в субэндотелий компоненты базальной мембраны, коллаген, эластин, протеазы и их ингибиторы, мукопо-лисахариды, фибронектин и фактор Виллебранда. Эти белки обеспечивают межклеточное взаимодействие и образование диффузионного барьера, который предотвращает попадание крови из сосуда во внесосудистое пространство. Эндотелий регулирует активность тромбоцитов, фактора роста, контролирует направленную миграцию лейкоцитов и текучесть крови. Для этого клетки эндотелия продуцируют и секретируют в просвет сосуда комплексы (гепарин - антитромбин III, тромбин-тромбомо-дулин - протеин С, плазминоген - активатор плаз-мина), повышающие текучесть крови, а также про-стациклин (ПП2) и фактор релаксации (ЭФР -NO) - два возможных ингибитора адгезии и агрегации тромбоцитов, которые являются вазодилатато-рами и действуют синергично. Таким образом, нормальный эндотелий действует как мощная антико-агулянтная поверхность, которая не активирует факторы свертывания крови и не притягивает к себе форменные элементы крови. Но после травмы эндотелий трансформируется в мощную прокоагу-лянтную поверхность. Остановка кровотечения из поврежденного сосуда - это защитная реакция организма. В процессе гемостаза можно вьщелить четыре последовательных фазы, которые частично дополняют друг друга:
1. местная вазоконстрикция (ангиотензин II, эндотелии, брадикинин) ограничивает приток крови к поврежденному участку, уменьшая диаметр сосуда и сжимая эндотелиальные поверхности между собой, что способствует накоплению тромбоцитов и плазменных факторов свертывающей системы в месте "дефекта" сосудистой стенки. Эта преходящая реакция длительностью менее 60 с снижает кровоток и останавливает кровопотерю при травме мелкого сосуда или уменьшает обескровливание;
2. адгезия и агрегация тромбоцитов, которые завершаются образованием тромбоцитарного тромба;
3. активация свертывающей системы крови с образованием фибрина, укрепляющего тромбоцитар-ный тромб;
4. восстановление кровотока в результате удаления из просвета сосуда тромботических масс с помощью системы фибринолиза.

admin :: июля.15.2009 :: Дыхание и кровообращение ::

Вязкость крови определяет ее реологические свойства, которые не играют особой роли в крупных сосудах, но очень важны в капиллярах. Физиологическая изменчивость крови проявляется в том, что в капиллярах, где градиент скорости велик, вязкость ее становится меньше, чем в крупных сосудах, где градиент скорости снижается. От вязкости зависит важнейшее свойство жидкости - текучесть. Особое значение она имеет для кровотока, так как в организме все физиологические функции совершаются с минимальной затратой энергии. При сахарном диабете вязкость крови повышается на 20%. Еще более она возрастает в прекоматозном состоянии. То же самое наблюдается при коронарной недостаточности, обезвоживании, геморрагическом шоке, гипотермии, лейкоцитозе, гиперкоагуляции. При этом основной причиной снижения текучести крови является увеличение гематокритного числа, РС02, концентрации глобулинов и фибриногена. Уменьшение вязкости наблюдается при гипертермии, лечении антикоагулянтами, низкомолекулярными декстранами и глюкозой.
Текучесть крови зависит также от физико-химических свойств форменных элементов (их концентрации, взаимодействия между собой и с сосудистой стенкой). Роль стенки сосуда определяется характером транспорта жидкости через нее и особенностями сфинктерной регуляции капиллярного кровотока.

admin :: июля.15.2009 :: Дыхание и кровообращение ::