Интенсивная терапия неотложных состояний

С этого момента начинается вторая фаза гемостаза - процесс свертывания крови и образования сгустка плазмы, продолжающийся 1 -2 мс. За такое короткое время происходит последовательное образование тромбопластина, тромбина и фибрина. Все вещества, принимающие участие в этом процессе или создающие условия для его реализации, называются факторами свертывания крови. Они делятся на две основные группы: плазменные и тромбо-цитарные. Первые обозначаются римскими цифрами (по хронологии их открытия), вторые - арабскими.
Образование сгустка крови может происходить с помощью тесно связанных между собой внешней и внутренней систем свертывания. В циркулирующей крови присутствуют все необходимые факторы внутреннего пути и его активация начинается при контакте крови с отрицательно заряженной поверхностью (коллагеновые волокна). Внешний путь свертывания крови активируется тканевым тромбопластином, который освобождается поврежденными клетками эндотелия. Большое количество тканевого тромбопластина обеспечивает "ремонт" пострадавших клеток и мембран. Активный тромбопластин является продуктом обеих систем коагуляции. Сначала активируется фактор XII Хагемана и вступает в контакт с XI фактором (предшественником тромбопластина плазмы крови), который вовлекает в процесс IX и VIII факторы внутренней системы свертывания. Внешняя система поставляет VII фактор - проконвертин, образующий тканевой тромбопластин. Факторы X (Стюарта) и V (проакцелерин) содержатся как в плазме крови, так и в тканях. После активации фактора X оба пути соединяются. Помимо указанных факторов, в процессе образования тромбопластина принимают участие кефалин и тромбоцитарные фосфолипиды, а катализатором большинства реакций является Са2+.

admin :: Авг.29.2009 :: Дыхание и кровообращение ::

В третьей фазе из тромбопластина образуется протромбин - (фактор II), который под влиянием про-тромбиназы переходит в тромбин, играющий ключевую роль в процессе свертывания крови. Тромбин активирует тромбоциты, факторы и профакто-ры коагуляции, стимулирует фибринолитическую систему эндотелиальных клеток, вызывает миграцию лейкоцитов и регулирует тонус сосудов. Однако основная его задача - превращение фибриногена в фибрин. Как только концентрация этого фермента в крови становится достаточной для преодоления действия антитромбинов, он быстро превращает растворимый фибриноген в фибрин-мономер и ускоряет отложение фибрина на месте повреждения за счет активации факторов XI, V, VIII. Образование фибриногена происходит в три этапа. Сначала под действием тромбина из фибриногена А возникают мономеры фибрина (жидкий фибрин, фибриноген В). Затем происходит полимеризация мономеров в растворимый фибрин (фибрин S). Под влиянием XIII фактора (фибриназа), активированного тромбином, этот фибрин становится нерастворимым (фибрин I).
На этом процесс организации сгустка не заканчивается. Воздействие тромбоцитарных факторов приводит к ретракции (уплотнению и сжатию) сгустка, а затем и лизису его.

admin :: Авг.22.2009 :: Дыхание и кровообращение ::

Одновременно с активацией XII фактора включается система естественных ингибиторов факторов свертывания и начинается четвертая фаза свертывания крови. Ингибиторы нейтрализуют действие тромбина и других факторов коагуляции. Противосвертывающая система состоит из 5 антитромбинов, блокирующих активность тромбина. Наиболее сильным антитромбином является фибриноген, который адсорбирует на себе тромбин и предотвращает распространение тромбоза. Столь же активными антитромбинами являются гепарин и его кофактор. Они тормозят образование тром-бопластина, реакцию превращения фибриногена в фибрин, разрушая фактор X, а также косвенно активируют фибринолиз. Основным естественным ингибитором тромбина является антитромбин III, который разрушает тромбин в плазме крови, VI -ускоряет действие III. Действие антитромбина III значительно ускоряется под влиянием эндогенного гепарина. Кроме того, имеется группа ингибиторов, разрушающих факторы факторы свертывания крови VII, IX и XIII. Помимо антитромбинов, в физиологическую противосвертывающую систему входят тканевые и плазменные антитромбопласти-ны и антифибриногены. Механизм и точки приложения их действия изучены недостаточно. Противосвертывающая система включается при появлении в крови избыточного количества тромбина. При этом в кровь из лаброцитов (тучных клеток) выделяется гепарин, который образует комплексы с фибриногеном и другими белками плазмы крови. Эти комплексы обладают антикоагулирую-щими и фибринолитическими свойствами. Однако одной этой системы для лизиса образовавшегося сгустка иногда недостаточно, и тогда включается дополнительная защитная система - фибринолити-ческая.

admin :: Авг.15.2009 :: Дыхание и кровообращение ::

Основным действующим агентом этой системы является плазмин. В крови он находится в виде неактивного предшественника - плазминогена. Превращение плазминогена в плазмин происходит под влиянием естественных активаторов тканевого (ТАП) и урокиназного типа. ТАП синтезируется кишечником и эндотелиальными клетками сосудов; урокиназный - тканью почек. Синтез ТАП происходит постоянно, но он быстро нейтрализуется специфическим ингибитором - ИАП-1 (гликопротеин быстрого действия), способным быстро ингибиро-вать в плазме как тканевой, так и урокиназный активаторы плазминогена. Синтез ИАП-1 происходит в различных тканях, включая эндотелиальные и гладкомышечные клетки сосудов под контролем гормонов, эндотоксинов, цитокинов. Главную роль в этом процессе играет тромбин, который одновременно стимулирует синтез ТАП и ИАП-1 неповрежденным эндотелием вокруг фибринового тромба. При этом ИАП-1 сразу инактивируется активированным протеином С, образующимся на мембране эндотелиальных клеток под воздействием комплекса тромбомодулин-тромбин. В нормальных условиях системы активации и торможения фибринолиза находятся в динамическом равновесии. Однако при ИБС, остром инфаркте миокарда, венозной тромбоэмболии и сепсисе это равновесие нарушается в сторону синтеза ингибиторов фибринолиза (ИАП-1) и снижения выделения ТАП эндотелием. Фибринолиз - это распад фибрина до пептонов, которые выводятся с мочой. Он способствует свободному, беспрепятственному кровотоку, поддерживает в нормальном состоянии вязкость крови, восстанавливает проходимость тромбированных сосудов. В течении процесса существенное значение имеют продукты распада (деградации) фибриногена и фибрина : X, А, В, С, I, D, Е. Они тормозят активность тромбина и нарушают образование фибрина. Весь процесс фибринолиза активизируется фактором XII свертывания крови. Именно он активирует плазминоген, превращая его в плазмин. Кроме того, фактор XII связывает все системы с кининовой, которая представляет собой группу ферментов, напоминающую систему свертывания крови. Общее количество составляющих ее факторов неизвестно. Эти вещества не образуются в железах и не секретируются в кровь, они синтезируются в крови или тканях из неактивных предшественников под влиянием определенных ферментов и действуют по типу местных или тканевых гормонов.

admin :: Авг.08.2009 :: Дыхание и кровообращение ::

Активация свертывания крови приводит к увеличению концентрации кининов. Обе системы принимают участие в патогенезе асептических и аллергических воспалительных реакций организма. Развитие воспаления находится в прямой зависимости от количества активированного фактора XII и образовавшегося брадикинина.
Кроме кининов, связанных с системой свертывания крови и фибринолиза, в реакции сосудов при тромбообразовании принимают участие простог-ландины. Непосредственное действие на тромбо-образование оказывает простагландин Е1 (про-стациклин), тормозящий агрегацию тромбоцитов. Таким образом, имеется тесная взаимосвязь между всеми системами, что в значительной степени затрудняет диагностику нарушений свертывания крови в клинической практике. Целью клинических исследований является выявление причин кровоточивости; диагностика тромбоза или предтромбо-тического состояния; контроль за анти- или проко-агулянтной терапией; определение функционального состояния организма.
Кровотечение может возникнуть в результате дефицита любого фактора свертывания крови. Кровоточивость возникает также при появлении в крови аномальных факторов свертывания типа протромбина - "Барселона" или фибриногена -"Балтимора", "Сан - Луи" и т. п. Для диагностики нарушений гемостаза рекомендуют комплекс пробирочных методов исследования и тром-боэластографию. Определение общего времени свертывания крови, времени рекальцификации, протромбина, тромбинового времени, толерантности плазмы к гепарину, свободного гепарина, фибриногена, фибриназы и времени фиб-ринолиза достаточно для уточнения причин кровоточивости. Лабораторная характеристика сосудистой и тромбоцитарной фаз первичного гемостаза может быть получена на основании определения времени свертывания крови, количества тромбоцитов и ТЭГ (константа МА). Первая фаза свертывания крови характеризуется временем рекальцификации, толерантностью плазмы к гепарину, величинами R + К на ТЭГ, вторая - протромбино-вым индексом, количеством проакцелерина (фактор V), проконвертина (фактор VII) и фактора X, третья - тромбиновым временем, количеством свободного гепарина и фибриногена. Фибринолиз характеризуется временем спонтанного фибринолиза, лизисом эуглобулинов и количеством ПДФ.
Наибольшие трудности представляет выявление тромбоза и предтромбоза.

admin :: Авг.01.2009 :: Дыхание и кровообращение ::